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经皮空心螺钉固定治疗单侧骶髂关节分离并骶骨yabo亚博体育的疗效
    由于高能量损伤的增多,单侧骶髂关节分离并骶骨yabo亚博体育在临床上并不少见,该损伤可影响骨盆环的稳定性,需要复位固定,保守治疗需长期卧床,复位不理想,并发症多,而传统开放手术创伤大、风险高,增加了患者的痛苦[1] 。本研究采用经皮空心螺钉固定治疗单侧骶髂关节分离并骶骨yabo亚博体育患者10例,疗效满意,现将结果报道如下。

  

1资料与方法

1.1一般资料  收集本院20083月至20114月诊治的单侧骶髂关节分离并骶骨yabo亚博体育患者10例,男7例,女3例,年龄1855岁。受伤原因;交通伤5例,挤压伤3例,高处坠落伤2例。10例均合并骨盆其他部位yabo亚博体育,其中髂骨yabo亚博体育5例,耻骨上下支yabo亚博体育5例。合并髂神经根、L5神经根损伤6,均表现为神经根不全损伤,以下肢疼痛、运动受限和相应部位浅感觉减退为主要表现,合并马尾神经损伤1例,以鞍区感觉麻木和大小便功能障碍为主要表现;合并失血性休克5例,脑外伤7例,腹腔脏器损伤5例,腰椎yabo亚博体育2例。入院后常规行骨盆X线摄片及骨盆CT平扫十三维重建,合并骶神经损伤者行MRI检查[2]。骶骨yabo亚博体育按Denis分型[3]:Ⅰ型4例,Ⅱ型4例,Ⅲ型2例,所有病例均合并同侧骶髂关节分离。

 

1.2治疗方法  入院后积极抢救生命,常规行股骨髁上骨牵引,待患者生命体征平稳后再行骨盆yabo亚博体育手术,手术时机:伤后至手术时间514d。术前1d及手术当天2次灌肠,仰卧位,先行牵引复位,C型臂X线机观察骨盆正位及出入口位,确保达到或者接近解剖复位后,根据yabo亚博体育、脱位情况决定置入螺钉的数量。在C型臂X线机观察引导下,以髂前、后上棘连线的中后1/4为进针点,2.5mm克氏针为导针,平行于骶椎,自后外向前内与水平线呈20°指向S1椎体方向,C型臂机X线机观察下,依次穿过髂骨翼后侧、骶髂关节、骶骨翼,进入S1椎体正中线,调整C臂机X线机观察骨盆正位、出口位、入口位,确定导针在S1椎体内,未从S1椎体对侧前面穿出,导针进入S1椎体深度 2/3。在第一个进针点下方约1.5cm作为第二个进针点,方向平行于骨盆横断面,自后外向前内呈15°,平行于骨盆横断面自下向上约5°,置入第2根导针于S1S2骶孔中间,不超过中线,再次CX线机观察骨盆正位、出口位、入口位,导针位置无误,测深、钻孔,拧入合适长度7.3mm空心钉,取出导针,清洗缝合伤口。合并骶骨DenisⅢyabo亚博体育患者2例中,其中1CT检查有明显椎管狭窄,予以手术减压。所有病例术后卧床68周。

1.3 术后处理  术后1周既可开始患侧足、踝、膝、关节被动屈伸功能锻炼,2周后可在护理人员协助下进行髋、膝关节主动屈伸功能锻炼,3周后开始主动直腿抬高训练,8周后开始在辅助工具下做步行训练,待肌力恢复良好后,逐步独立行走。

1.4疗效判断标准  神经损伤修复疗效评价参考Majeed等的方法[4],该方法满分100分,评价内容包括疼痛、站立、坐、工作能力及性生活等5方面,其中>84分为优,7084分为良,5569分为中,<55分为差。

 

2 结果
  
本组手术时间4050min,出血510mL10例均获得618个月的随访,术后34个月yabo亚博体育线均消失,无一例发生手术并发症,10例均能正常行走,7例腰骶神经损伤患者中6例神经功能恢复疗效评定为优,1例马尾神经损伤患者评定为良,大小便功能得以恢复,鞍区感觉麻木范围减少,但仍存在,无神经损伤进一步加重。随访期间未见发生有创伤性骶髂关节炎。

 

3讨论

骶髂关节脱位及骶骨yabo亚博体育的治疗存在较大的分歧,有学者主张牵引为主的保守治疗,有些则倾向于积极的手术治疗。随着骨盆yabo亚博体育内固定技术的发展,越来越多的学者更愿意选择手术治疗,尤其是合并神经损伤的患者,一旦yabo亚博体育得以复位,骨盆的稳定性得到重建,神经系统的功能也能获得部分甚至完全恢复。因此,对此类yabo亚博体育并脱位的治疗,早期的复位、固定为多数学者所公认。

3.1手术时机、适应证的选择  原则上任何存在垂直不稳定的骨盆环损伤都应通过内、外固定手术而达到稳定,随着骨盆折内固定技术取得突破性进展,即使没有神经损伤情况,亦强调手术复位及内固定治疗,合并骶神经损伤的伤者,一旦yabo亚博体育得以复位,骨盆的稳定性得到重建,神经系统的功能亦能获得恢复[5]。骨盆后环的内固定术已成为后环不稳定的主要治疗手段,其中拉力螺钉是固定骶髂关节脱为的最为有效的方法。有学者[6]报道,骶骨稳定性生物力学实验证明,稳定性以松质骨螺钉最强,四方形钢板次之,骶骨棒最差。多数患者一般要等到全身情况改善后再行手术治疗,多在伤后514d手术。本组手术方法仅适用于该类病人经术前、术中闭合牵引复位后达到骶髂关节脱位及骶骨yabo亚博体育完全解剖复位或接近于解剖复位者,且骶骨yabo亚博体育为纵行yabo亚博体育,不适用于横形及粉碎性yabo亚博体育。陈旧性yabo亚博体育脱位已有大量瘢痕组织形成,yabo亚博体育脱位难度大,不考虑采用此手术方式,故仅适用于创伤早期。

3.2 牵引复位的重要性   该内固定方式牢固可靠,但手术要求高,术中需反复观察,否则将增加空心螺钉损伤神经、血管的危险[7]。文献报道经皮穿钉手术血管神经损伤的发生率为2%~15[8.9]Reilly[10]认为yabo亚博体育移位大于10mm时,置入骶髂螺钉时损伤临近血管、神经的危险性明显加大,强调术前、术中复位的重要性。腰骶干紧贴骶髂关节中下段的内下方向外下穿行,周围有髂血管伴行,两者之间仅隔关节囊,腰骶干在骶骨翼前方沿髂骨弓状线延伸段走行至骶髂关节于S1神经根前支汇合成骶丛,骶髂关节螺钉置入应特别注意这些结构的损伤,故精确复位对安全置入骶髂关节螺钉十分必要,复位不佳后,骨盆解剖扭曲,观察影像模糊,导致螺钉置入的安全性不复存在。

3.3手术的优缺点  作者以往采用非手术治疗,复位不满意,疗效差,长期卧床的并发症多,而采用传统开放手术方式则创伤较大,近年来采用微创手术治疗,对该类患者的疗效明显改善。本研究采用经皮穿刺空心螺钉固定技术治疗单侧骶髂关节脱位合并骶骨yabo亚博体育,疗效满意。体会该术式有以下优点。①内固定坚强可靠:骶髂关节是微动关节,关节面呈不规则咬合,复位后所承受纵向压力不容易导致关节再脱位[11.12],空心螺钉能将骶髂关节做良好的复位及固定。有研究[13]表明,相比采用前路2块重建钢板螺钉系统的固定方式,2枚空心螺钉固定强度更大,固定后的骨盆更稳定;②创伤小、出血少:比较传统开放手术,该类术式手术时间短,出血量少,一般在50mL一下;③并发症少:该类术式适用于创伤早期,一旦患者生命体征平稳即可进行,可显著缩短患者卧床时间,能有效减少长期卧床并发症如坠积性肺炎、压疮等的发生,且较切开复位相比,减少了感染等并发症的发生机会。不足之处:①该手术方式对术者要求高,对骨盆的三维立体构象要有深刻的认识;②术者及患者均要承受相当的X线照射剂量。


谭海涛 张朝跃  曾跃林  谭屏  陈铖
(中南大学附属湘雅三医院骨科,湖南  长沙  410013)
 
 

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