医学会专区

颅骨凹陷性yabo亚博体育合并无yabo亚博体育脱位型高位劲髓损伤的诊治体会

  单纯颅骨凹陷性yabo亚博体育患者,入院时常常神志清醒,体查配合,预后良好。但是合并有无yabo亚博体育脱位型高位劲髓损伤的患者并不罕见,因为其预后差别巨大,诊治过程存在漏诊等风险。作者对本院神经诊疗中心2006~2011年颅骨凹陷性yabo亚博体育合并无yabo亚博体育脱位型高位劲髓损伤5例患者的临床资料进行分析,以进一步提高对此类特殊复合伤的诊疗水平。
  1临床资料
一般资料  5例患者中,男性4例,女性1例;平均年龄41(20~61)岁;坠地伤3例,重物坠落致伤1例,钝器击伤1例;首诊高位劲髓损伤3例,漏诊2例;入院时GCS评分15分1例,14分2例,13分1例;入院时四肢肌力:0级1例,2级2例,4级2例;2例患者均存在自主呼吸,无缺氧临床表现。5例;患者均于入院时行头部及颈椎CT扫描,3例患者于伤后48h内行头颈部MRI扫描,2例患者于伤后72h后行头颈部MRI扫描。
治疗办法  5例患者均急症下行开颅凹陷性yabo亚博体育碎骨片整复术或I期钛网修补术。确诊高位劲髓损伤后常规应用甲基强的松龙冲击疗法,神经营养因子,甘露醇脱水,尼莫地平预防头颈部血管痉挛等治疗。4例行气管切开术。
疗效评价标准   根据格拉斯哥预后评分(GOS)评定治疗结果。分为中惨/恢复良好(GOS  4~5分),长期昏迷/重残(GOS  2~3分),死亡(GOS  1分)。
2      结果
      头部CT:3例为额骨合并顶骨凹陷性yabo亚博体育,2例为单纯顶骨凹陷性yabo亚博体育,凹陷深度5~15mm;颈椎CT:5例均未见yabo亚博体育或脱位。头颈部MRI:5例均存在高位劲髓水肿。5例患者经治疗后中残/恢复良好(GOS  4~5分)2例,长期昏迷/重残(GOS  2~3分)2例,其中1例需要呼吸机辅助,四肢肌力1级,另1例可自主呼吸,双上肢肌力1级,双下肢0级。死亡(GOS 1分)1例,无法自主呼吸,因严重肺部感染于入院5周后死亡。
讨论
单纯颅骨凹陷性yabo亚博体育为颅脑外伤中常见类型。患者经过正确及时的治疗后常常预后良好。颅脑外伤合并颈椎损伤并不常见。Bayless等报道[1]颅脑外伤合并颈椎损伤的发生率是1.7%。Williams等报道[2]颅脑外伤合并颈椎损伤的发生率是4.8%,合并颈椎损伤的发生是1.5%.国内王明忠等报道[3]颅脑外伤合并颈椎损伤的发生率是9.9%。无yabo亚博体育脱位型劲髓损伤又称为无放射影像异常劲髓损伤,是颈椎损伤中的特殊类型,是指外力作用导致患者出现劲髓损伤的临床症状和体征,而无放射影像学可见的颈椎yabo亚博体育脱位等异常[4]。单纯颅骨凹陷性yabo亚博体育合并无yabo亚博体育脱位型高位劲髓损伤时,常因漏诊或诊断延误,使其救治有效率急剧下降。漏诊率急剧上升,临床医生稍不留心就会给患者带来严重后果。
       本组5例合并高位颈椎损伤的单纯颅骨凹陷性yabo亚博体育患者中,其受伤机制及颅骨yabo亚博体育部位有明显特征:高处坠落伤3例钝器击伤1例及重物坠落致伤1例;5例均为顶骨yabo亚博体育,其中3例合并有额骨yabo亚博体育。分析其原因:高处坠落或重物坠落致伤以头顶部为直接着力点,暴力直接作用于顶骨部位致顶骨yabo亚博体育并凹陷,yabo亚博体育线可向四周延伸,可至额骨、枕骨或颞骨。尤当暴力经过头部传递致头颈交界处及颈部,常可引起劲髓挫伤。此类损伤符合临床常见的“对冲伤”的特点,作者认为系头顶部损伤的对冲伤部位于高位颈椎劲髓处所导致的损伤。
        患者在入院时即存在四肢瘫痪;颈椎CT或X线能明确颈椎损伤,此类典型的颅骨yabo亚博体育合并劲髓损伤患者的诊断并不困难,劲髓损伤平面也较易确定。但是颅骨yabo亚博体育合并无yabo亚博体育脱位型劲髓损伤患者在入院时常常漏诊劲髓损伤。在随后的治疗过程中未行颈部制动,易导致劲髓的二次损伤。本组患者中有1例于入院时行颈椎CT及X线均未见异常,在入院内的4d内未行颈部制动,入院d4行头部MRI时偶尔发现高位劲髓挫伤,加做劲髓MRI发现C1~3脊髓挫伤,在颈部制动前突发呼吸心搏骤停,经过心肺复苏后恢复自主心跳,呼吸未能恢复,最终因严重肺部感染入院5周后死亡,教训深刻、作者认为在高处坠落伤等以顶骨yabo亚博体育为头部主要表现的患者,即将颈部CT或X线未发现异常,仍然需要严格的颈部制动,尽早行颈部MRI检查彻底排除劲髓损伤后方能解除颈部制动Machino等[5]指出无颈椎yabo亚博体育脱位型脊髓损伤的劲髓损伤MRI信号“大多表现为脊髓损伤受压、脊髓水肿或髓内出血等异常信号改变”。国内钟俊远等[6]指出无颈椎yabo亚博体育脱落位型脊髓损伤的劲髓损伤MRI信号“大多表现为椎间盘突出、椎体骨损伤、脊髓受压、脊髓水肿或髓内出血等异常信号改变”。
对于此类复合伤的治疗,可先处理颅骨yabo亚博体育,围手术期实行严格的颈部制动,制动选用围领固定,不宜行枕颌带牵引,手上麻醉插管最好行内镜引导不经鼻气管插管,可避免插管体位引起的劲髓二次损伤。手术后的早期气管切开,有利保持呼吸道的畅通。本组5例患者颅骨凹陷深度5~15mm。其颅骨凹陷性yabo亚博体育手术指征较为明确,均于急诊下行凹陷性yabo亚博体育整复术或钛网一期修补术。所有患者均与手术后恢复意识,且头部未出现迟发性颅内血肿和严重脑挫伤,中线结构居中,无颅内感染患者。
    关于劲髓损伤手术指征,无颈椎yabo亚博体育脱位劲髓损伤患者,如无颈椎椎管狭窄且脊髓无受压着,可选非手术治疗,本组5例患者劲髓损伤均为非手术治疗,药物治疗主要是急性期的激素冲击治疗(甲基强的松龙首剂30mg/,15min内滴完,后以5.4mg/,﹒h维持23h)[7];神经营养因子;甘露醇脱水;尼莫地平预防头部血管痉挛等治疗。加强肺部护理在呼吸肌瘫痪患者显得尤其为重要。对于脊髓有明显受压者应尽早安排手术治疗。手术方式以包括前路、后路和前后联合入路术式,通常根据影像学所示劲髓压迫的来源、劲髓损伤的范围及患者全身情况等综合因素老综合决定。颈部手术时机最好在伤后72h内进行,不仅可以促使神经功能恢复还可以减少相应的并发症[8,9]。

樊天禹      向鹏
(湖南省长沙市中心医院神经诊疗中心,湖南    长沙   410004)

 

技术前沿